京沪拟推广医药分开 专家称不能解决医生趋利

北京市“医药分开”改革的效果，将在试点启动一周年时见真章。记者获悉，北京市属公立医院“医药分开”试点改革评估已经启动，6月将形成评估报告，为下一步推动改革提供借鉴。

医药分开改革的另一重地上海，也在试点正式开始半年之际，通过对全市一、二、三级共9家医疗机构的抽样调查，审慎酝酿改革推广的方案。

和县级公立医院改革不同，三级医院在实行了药品零加成之后，并没有报出很大的收支缺口：上海4家郊区分院一共只缺3亿，而北京的试点医院全部出现盈余。

对于非医保收入占一半乃至更多的三级医院来说，上述数字不能不引发疑问：医药分开是否能缓解看病贵？北京市卫生局副局长雷海潮直言：公立医院80%以上的费用要靠自身卖服务去赚取，这样的激励机制能否让卫生事业促进公众的健康？

盈余带来的另一个问题是如何在医护人员中进行分配？这事关公立医院的薪酬分配、绩效考核等内部管理制度，这将不可避免地触及公立医院作为国有事业单位的体制性弊端。

盈余背后的奥秘

2012年6月正式启动的县级公立医院改革，最大的困扰是价格调整不到位。浙江省某试点县级医院院长曾对本报表示，调价不是以医疗服务成本为依据，感觉“门诊愈忙愈亏”。

三级医院占领了全国药品销售的七成以上，业界曾担心在三级医院搞医药分开，药品减收造成的缺口更大，财政更加无力弥补。

然而北京市试点的情况恰好相反。北京市卫生局副局长雷海潮透露，迄今北京的五家试点医院——朝阳、友谊、同仁、积水潭和天坛医院，全部出现了净收益增加。

同仁医院院长伍翼湘介绍，自2012年12月1日正式实施医药分开改革，至今年3月31日的统计数据显示，4个月来同仁医院共增收医事服务费2000多万元，其中门诊月均收益达475.75万元，住院月均31.27万元，两者相加可知，医院月平均增加技术服务收入超过507万元。

若据此推算，同仁医院推行医药分开一年，可获得增收6000余万元。而其2012年的全部收入为21.2亿元，增收部分比较可观。

据介绍，同仁医院作为药占比本来就比较小的专科医院，在此次试点的5家医院中业绩最为突出。综合性三甲的代表友谊和朝阳医院，基本上每天的盈余是6万元，平均每月增收200多万。

大规模的增收从哪里来？北京市医改办主任韩晓芳曾在一个内部会议上介绍，根据历史数据静态测算，改革后一个普通门诊患者至少减少11.45元费用。而其为医院贡献的收入增长则是37元（42元减去原来的5元挂号费），两项相抵医院收入净增25.55元。

如果新增收益完全来源于服务量的增长，则同仁医院4个月增收2000多万，对应着门急诊人次增加78.2万多，日均增量超过6500人次，几乎等同于该院长期以来5000-7000人次的日均门诊量，这显然是不可能的。

从另一个角度来推理，在2011年就爆出过统筹基金部分当年赤字的北京医保，也不可能支持上述医院收入的快速增长。

由此看来，医院增收的奥秘只能是医保患者支付的目录外自费费用和非医保患者的医疗费用。而这正是看病贵的主要成因。医药分开改革不仅未能有效破解看病贵，甚至很可能助推了这一趋势。

医药分开改革启动晚于北京半年的上海市，已经注意到了上述问题。上海市卫生局副局长肖泽萍表示，三级医院的收入中来自医保支付的不到50%，其中“潜在的陷阱是蛮深的”。

补偿机制双难题

自今年1月初以来，上海在4家三甲医院的郊区分院试点医药分开。肖泽萍介绍，这4家分院的药占比约为43%，取消药品加成后调整了31项服务收费，测算结果是缺口约为3亿元。

对于实力雄厚的上海财政而言，填补这个小缺口易如反掌。但财政系统的人士一直表示，愿意补贴医院，但是要给一个机制，否则“这个钱越投越多”。

肖泽萍认为，如果财政把缺口全部补足，有可能助长医生的消极怠工倾向，如果补得少了，显然也会影响其工作积极性。

在先一步启动的县级公立医院改革中，曾暴露出补偿机制缺失的问题：医院这头拿不出数据，财政那头没有开支名目，因而无法列入正式的财政预算。在大医院的医药分开改革中，问题也同样存在。

并且大医院还多出一个难题：盈余的部分如何分配？伍冀湘介绍，根据同仁医院在改革之前的数据测算，医药分开以后人力成本会有相应变化，要拿出60%的医事服务费分配给大家：30%直接给临床一线的医务人员，剩下的30%给各个科室和其他的职能部门。如果参照2012年的业务状况，医院账面上的流水收益将增加5000多万，而人力成本要增加8500多万，“实际上结余没有多少”。

伍冀湘透露，按照上述方案，医务人员的收入将比改革前增加30%。即便如此，北京同级医院的医务人员收入仍普遍低于上海和深圳——根据上海市卫生局的调查，2010年上海市三级医院医务人员最高收入已达24万元，而北京市至今尚未超过这个数字。

曾参与力推浙江省县级公立医院改革试点的浙江省卫生厅副厅长马伟杭表示，医药分开只是解决了医院的趋利，但是还不能解决医生的趋利问题。

“我们现在还是要通过服务获得收益，服务做得越多，收益就越多，谁来制约？”马伟杭说，靠卫生系统自身的制约是有限的，医保必须发挥首要的作用，否则改革走不下去。

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“医生有技术，也勤劳，为什么要靠药养活？以药养医，让医生很没有尊严。医药分开之后，贴在医生身上的‘灰色标签’被撕掉了，医生的白大褂更干净了！”北京友谊医院理事长刘建说。

2012年7月1日，北京友谊医院在北京市率先启动医药分开改革试点。9月1日，朝阳医院启动改革试点；12月1日，同仁医院、积水潭医院、天坛医院启动改革试点。

北京市医管局今年1月最新监测数据显示，与改革前相比，5家试点医院医保患者平均药占比从42.15%减少到34.72 %；门诊医保患者次均医疗费用从440元降低到351元。总体来看，实现了“人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、医院发展添活力”的预期效果。

医生的技术“值钱”了

张忠起是一名退休出租司机。1月15日上午10点多，他突然感到心痛，马上来到友谊医院。根据以往的经验，这个时间是不可能挂到专家号的。然而，令他意外的是，窗口居然还有心内科的知名专家号。虽然挂号费花了100元，医保只报销40元，但他仍然觉得很值。当天晚上，他就住进了心内科病房。

此次医药分开改革试点的主要内容有：取消医院15%的药品加成，全部药品实行进价销售；设立医事服务费，实行分级定价；门诊医事服务费由医保定额报销40元。其目的是通过医药分开，从机制上切断医院收入和药品销售的利益关系，建立财政、医保、价格联动补偿机制，促进医院健康发展。

田野是友谊医院泌尿外科主任、知名专家。过去，他的挂号费是14元，被戏称为“白菜价”。如今，他的医事服务费提高到100元。根据规定，医事服务费的60%用于奖励出诊医生及其团队。技术价值的提升，让他有了尊严感。

刘建算了一笔账：半年来，全院1670种药品全部取消加成，医院为此减少收入6900万元。但是，医事服务费不仅弥补了这一“缺口”，还略有盈余。与过去相比，医务人员的平均收入增加了27%，医生参与改革的积极性空前高涨。

北京市医管局局长封国生认为，医事服务费价格梯度的合理设置，促进了医疗资源配置的进一步优化。从5家医院试点的情况看，呈现了一个共同的特点：普通门诊患者数量增加17%，专家门诊患者减少19%，一部分常见病的患者，特别是医保患者合理分流到了普通门诊就诊，起到了缓解看专家难的作用。

患者不再吃“冤枉药”

几年前，北京的朱先生曾经带膝盖疼痛的儿子到某三甲医院看病，花了7块钱挂了个副主任医师的号。医生诊断说，没什么问题，和发育期间生长过快有关，但仍然开了近900元的药。

这就是典型的“以药养医”。如今，在5家试点医院，这种现象消失了。取消药品加成后，患者不仅少花了药费，而且不用再吃“冤枉药”了。

北京朝阳医院执行院长陈勇说：“这次改革的最大特点是，医疗收入结构更合理了。过去，医院为了赚15元，必须多卖100元的药品。结果，老百姓多吃药，医保多花钱。现在，医院不再给药商‘打工’了，医院、患者、医保成为利益共同体。”

今年1月最新监测数据显示，与改革前相比，5家试点医院患者的个人负担明显减轻。门诊医保患者次均药费从307元降低到202元；门诊医保患者自付费用从196 元下降到98元；住院医保患者的自付费用从5092元下降到4371元。

“医药分开改革推动了医院管理体制、运行机制和医疗服务模式的深层次变革，促进了医院逐步回归公益性。”封国生认为。

一些专家认为，医药分开改革试点只是一个开端，有关配套改革仍需推进。例如，取消药品加成后，试点医院的药品便宜了，形成了“价格洼地”，反而把可以在社区开药的患者都“倒吸”回来了，这对三甲医院的医疗资源是一种浪费。又如，虽然医事服务费提高了，但手术费、护理费等仍严重偏低，无法体现医生的劳动价值，在一定程度上影响了医生的积极性。