新疆先看病后付费模式调查 尚无人恶意欠费

经过一周抢救，陈文波终于从死亡线上爬了回来，但几万元的治疗费用，他一分钱还没交。6月9日凌晨12点半，一辆从米东区疾驰而来的救护车，停在了新疆心脑血管病医院急诊大门前。一小时之前，陈文波突然腹背剧痛，昏了过去。

在急诊室，妻子陈燕得到消息，丈夫已确诊为腹动脉夹层。她从医生口里得知，腹动脉夹层由高血压引起，病发突然，病情严重，如果得不到及时治疗，死亡率非常高。要马上转到重症监护室。陈燕很着急，出门匆忙，她只带了1000元，“大半夜，去哪儿借钱？”。在住院部，工作人员告诉她，可以“先看病后付费”。

一个月前，新疆首家三级医院启动“先看病后付费”诊疗模式，而此时，呼图壁县人民医院此模式已运营一年了。

交钱后看病，是长久以来的医疗模式。如今，全国各地不乏试水“先看病后付费”模式的先例，试图解决过去备受诟病的“等钱救命”，此举受到广泛期待。

在质疑和风险并存的情况下，一些大型公立医院仍在观望。这个新生事物能否真正惠及患者，并达到期望中的共赢，还需医院及卫生部门合力破解制度、门槛、社保联网、诚信建设等难题，否则它只能是一剂心灵鸡汤。

至今无人恶意逃费

6月14日，陈文波已经从重症监护室转到普通病房，病情稳定。

丈夫住院后，第一次听说“先看病后付费”的陈燕感觉这个新模式“救急，让人可以专心治病”。

5月17日，新疆心脑血管病医院启动“先看病后付费”诊疗模式，这是新疆首家三级医院使用这个诊疗模式。

一个月来，该医院共有20例患者使用此诊疗模式，都在出院当日结清了费用，无一例欠费和恶意逃费。这个数据消除了医院在一个月前的担忧。

“先看病后付费”，是患者住院前无需交纳押金，只需与医院签订协议即可住院治疗，出院时结算，缴纳自费部分。

去年6月，昌吉州呼图壁县人民医院就在全疆率先开展“先看病后付费”，当年9月推广至全县公立医疗机构。

56岁的呼图壁县居民田培芬因为腰椎增生已住院一周，她来医院时只带了医保卡。“不管有钱没钱，先治疗，护士每天送来一张费用清单，让你了解花了多少钱。”田培芬拿出每天的清单，记者看到，清单上各项费用列举清晰。算上前一天的223元，总共花费1000余元。春节前，田培芬的老伴儿就住了半个月的院，出院一周后，接到医院电话来结算，交了不到一千元。

其实，此模式对农民更具意义。

采访中，记者在电梯里遇到了五工台镇村民段先生，他推着轮椅，手上拿着住院单和新农合本，赶去住院部。当天中午，他78岁老父亲突然在院子里晕倒，他急忙和邻居把父亲送到了医院。“在路上，医院在电话里说，现在看病不用先交钱，出院时再交钱。”他说，由于走得急，他身上只有几十块钱。“以前听别人说过，没想到是真的。”

作为昌吉州呼图壁县人民医院院长王娟在最初的三四个月里，天天盯着住院处和财务科，生怕有欠费。一个季度的试运行证明，担心的状况并没有出现。

一组比较乐观的数字是，截至4月30日，在呼图壁县人民医院享受“先看病后付费”的患者9309人次，医院共垫付资金2509万元，没有一起恶意逃费案例，只有几个患者延长了付款期。据医院统计，患者就诊排队次数从之前的3次减少到一次，收费窗口排队现象得到缓解。一年来，王娟感触最深的是：不用再一次次去向病人催费。

陈燕还记得，几年前父亲住院时，手里没有现金，拿着存折也没有办法办理住院手续。而这次不用考虑医药费，“患者不再是弱势一方，对服务不满意可以投诉和拒绝付费。”

设门槛降低风险

新疆心脑血管病医院总经理谢俊鹏认为，先看病后付费有利于改变公众对医院“一手交钱一手看病”的功利行为看法，同时也在倒逼医院改善服务。

这种听上去很新鲜的诊疗方式，能享受此政策只有一部分人。两家医院都划定了一个范围。

目前，新疆心脑血管病医院的“先看病后付费”只针对乌鲁木齐、昌吉、吐鲁番三地的城镇职工和参加新农合的农民，而呼图壁县则只针对本地的城乡参保参合居民。新疆心脑血管病医院的“先看病后付费”诊疗服务指南显示，各种打架斗殴、交通事故、自杀自残、酗酒、吸毒以及未参保、参合的自费患者暂不能享受这一诊疗模式。两家医院表示，此举是为控制风险，因为“先看病后付费”是医院为患者垫付了医药费。

谢俊鹏说，新疆心脑血管病医院作为一家专科医院，患者的特点是“大病、急病、重病”花费较高，划定范围是为减少风险，保证此模式平稳运行。

对医院来说，逃费是最担心的。

据了解，目前，社保和新农合的报销比例分别为80%和75%左右。而有了这个保障，风险可控，即使出现恶意逃费，损失也不会太大。

此外，新疆心脑血管病医院给社保和新农合的患者授信额度分别为7000元和5000元。也就是说，患者自入院起，自费比例只要不超过这个额度，院方不会催缴欠款。但一旦达到这个额度，患者需要补齐自费欠费。而呼图壁县人民医院的授信额度为3000元。

划定范围，设额度，医院风险降低，是否使“先看病后付费”华而不实？

王娟介绍，3000元可满足一般的患者住院一周，包括各项检查及药物等，“即使对于重症患者，也有时间筹措费用。”虽然只针对本地城乡居民，但农牧民新农合参合率已达99%。

在谢俊鹏看来，先看病后付费能控制高收费，治疗过程中，能用国产药就不用进口的，可有可无的检查和药物就会被省略，减少了患者负担，也降低医院的风险。如先心病，一般只允许做心脏彩超、心电图、胸片三项检查，小儿先心病只允许住院12天，规定3天内手术，无特殊情况不延长。“必需的药一粒不能少，可有可无的能不用就不用。”

在新疆医科大学公共卫生学院副院长刘金宝看来，“先看病后付费”是个“好举措”，有利于减轻患者资金压力，优化医疗服务流程，方便患者，而且对促进医患关系有积极作用。但他认为，这并不能从根本上撼动“看病难看病贵”的痼疾。

建议先在基层试水

一年来，关于呼图壁县人民医院的新闻报道并不少，但对这个模式感兴趣的医院并不多。而在医疗优势资源集中的乌鲁木齐，直到去年年底，新疆心脑血管病医院才前去“取经”。

自2012年以来，山东、青海、河南等地推出“先看病后付费”试点，目前，全国已有20多个省份开展试点，基本上是县级医院，主要针对新农合病人。

可首府大型医院仍处于观望态度。

作为民营医院，谢俊鹏认为，从长远考虑，先看病后付费可使患者提高对医院的认可度，就医患者数量增加，对民营医院经营会起到促进作用。

首府一家三甲医院负责人接受媒体采访时坦言，大医院面对的往往是重症患者，费用动辄上万元甚至几十万元。而医院级别越高，医保报销比例却越低，此外医院与医保部门结算时，手续繁琐。呼图壁县卫生局局长周海峰也认为，此模式对大型医院并不适用，“大医院多疑难杂症，人多费用高，医院垫付的资金可能影响医院正常运转。”

自治区卫生厅医政医保处负责人表示，“先看病后付费”模式由各医院自行运营，管理部门表示支持和鼓励。

但这并不代表就能简单复制。刘金宝认为，基层医院之所以可以试点推广，与其花费少、医保报销比例高、患者流动性小、风险较小有直接关系。以新农合患者为例，在乡镇医院可报销90%，在县级医院可报销80%，地（州、市）级医院可报销60%，自治区级定点医疗机构为50%。报销比例越低，医院承担的资金风险越大。

对医院来说，非常现实的一点是，患者出院结算后医疗费用才能回笼。王娟直言，这需要诸如医保、医药公司等各单位的支持，正是县政府承诺“预借资金”让这家县级医院有了底气。

从事过多年医改研究的刘金宝认为，可先在基层医疗机构试点，再向大型医院推广。而保证该模式良好运行，需要政府及有关职能部门的配套措施，比如设立专项风险资金，完善的社会保障体系以及全面建立个人征信系统，则是良性发展的必需制度保障。

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银川将铺开“先看病后付费”的诊疗服务模式

银川试点“先看病后付费”模式早已不是新闻，而全面铺开这一模式的说法也已板上钉钉。6月10日起，这一全新的诊疗服务模式正式启动，并将在我市三个层面上进行全面铺开，而最大的受益者，将是包括永宁县、贺兰县和灵武市的县区和各乡镇的居民。在银川三区范围内，银川市第二人民医院、银川市第三人民医院将根据实际选择科室、病种试点该模式。

高难度自选动作

用银川市卫生局局长马如林的话说，这次推行“先看病后付费”的诊疗服务模式，是“银川市的一次自选动作”。然而，仅仅拥有一腔热情，并不是决定事情成败的关键。事实上，这一模式还要精密的制度设计和不断的实践，更要充分预判未来可能出现的问题，因此难度可想而知。

早在2009年9月，卫生部便委托北京大学人民医院探索开展“先诊疗，后结算”新型付费模式试点工作。2010年1月，卫生部发出通知，要求各地简化门急诊服务流程，积极稳妥推行“先诊疗，后结算”模式。而在今年1月，在卫生部发布的《2013年卫生工作要点》中，提出继续完善新农合制度，开展先诊疗后付费模式试点、即时结报等便民服务。

2011年，银川市在永宁县率先试点“先住院后付费”模式，望洪、胜利卫生院承担了试点工作，经过一年多的试点，共收治住院患者2300多例，没有发生一例欠费逃费现象。2013年年初，永宁县全面推广这一模式，在全县各医疗卫生机构全面推行，到目前为止仍未出现恶意欠费的情况。

老问题新模式

多年以前，先交钱再看病致人死亡的新闻，让人们对于看病难，以及医患纠纷建立了最深刻的认识，而医改也从此逐渐拉开序幕。尤其是在乡镇基层医疗机构，随着体制机制的松动，传统的医疗体制正在逐渐被多元化的构成取代，随之增高的则是病人的就医成本。

不过，对于银川推广该模式，很多人都发出了这样的疑问，为什么仅在县城和乡镇医疗机构全面铺开，而银川市三区只有两家试点医院，而且是部分科室部分病种？

目前，全国已经有20多个省份开展“先住院，后付费”试点，基本是在县级医院。一方面可以通过这一模式，进一步优化基层医疗机构的资源，更能疏导就医人群涌向城市大医院的现实。另一方面，针对农村人口经济水平有限的现状照方抓药，让更多的人可以享受到公共医疗。可以说，“先看病后付费”的新模式，其实是在面对一个老问题，那就是如何让县级及乡镇医疗机构治疗大部分常见病，防止医疗需求的局部不均衡，让更多的医疗资源得到有效配置。

而对于城市范围的医疗机构，由于人口成分复杂，多种医疗保障体系并存，而且难以统一核算，因此这一模式并不具备全面推广的条件。因此马如林表示，在银川市第二、第三人民医院进行的试点，将根据具体实践，逐渐探索。

如何防止恶意欠费

“先住院后付费”，说白了就是以个人信用为基础提前消费，而这也成了该模式深入推广的最大难题。马如林说，我国尚未建立全国通行的个人征信系统，特别是在人口流动较快的城市，“先住院后付费”会带来巨大的欠费风险。对于以公共财政为基础的公立医院，这个风险无疑是致命的。相反，对于以熟人社会为基础的乡镇，实施“先住院后付费”则有了相对稳定的诚信保证，这也是县级和乡镇医疗机构容易推广该模式的前提。

说到个人信用，在此次银川推行的模式中，成了享受“先住院后付费”的首要条件，那就是全市城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险参保对象。银川市人社局副局长戴玉荣说，对于具备以上条件的市民，从社会保障体系的角度做到精确监控，从而防止恶意欠费的发生，保障医疗机构的正常运行。

比如，患者如果恶意欠费，医院可向统计人社部门申请冻结其社会保障卡账户，由人社部门直接从患者社会保障卡账户中扣减，并拨付给医疗机构，对扣减仍不足以缴清欠款的，将暂停其社保（医保）待遇，直到所欠费用全部缴清。如果人社部门协助追缴无效，医院可根据合同约定，向人民法院起诉追缴欠款。

此外，在该模式的制度设计中，还增加了类似“黑名单”的方式，恶意欠费的患者名单，会向全市医疗单位通报，当该患者再次住院时，各试点医疗机构有权终止为其提供“先住院后付费”服务。

该模式的制度保障

“先住院后付费”听起来简单，但背后却有着庞大的制度保障。从该模式运行之时，也是相关制度设计逐渐改善，各职能部门彼此配合的开始。患者如需这一服务，只需要提供社保卡、身份证或者户口本就行。但对于整个医疗体系而言，还会有更加复杂的制度设计来操纵这台机器。

事实上，“先住院后看病”就是患者出信用，医保出费用。而充足的资金支持，是该模式得以有效运行的关键。戴玉荣说，在该模式配套保障机制上，实行医保资金预付制度。就是根据某医疗机构前三年医保支付费用的平均值进行提前支付。换句话说，一个医疗机构可以使用的资金，在年初就已经确定了。

然而，如果“新住院后付费”的模式，刺激了更多的医疗需求，进而使得医疗机构超支，就会产生医疗机构拒绝为病人提供该模式服务的可能。戴玉荣表示，在具体的运行中，医保中心会与医疗机构进行沟通，分析超支的病种范围，进而有弹性地提高支付的额度，以满足患者的需求。

此外，在该模式的制度设计中，还包括了多层兜底的保障网，各级政府将使用医疗救助基金，为困难群体提供帮助。民政部门也将给予一定的数额的医疗救助，各级财政部门也将建立专项资金予以兜底。对于几层保障网都难以救助的困难群体，也会鼓励社会慈善参与救助。

马如林表示，今年年底，银川市还将总结梳理该模式实际运行中存在的问题，对各市县的具体情况进行评估，进一步完善工作方案和配套政策，最终逐步扩大试点范围。