医药分开不能只用一种模式 专家建议补齐短板

整治虚假违法医药广告专项行动开展一个多月来，主要大众传播媒体广告违法率大幅下降，严重违法医药广告数量明显减少，但老年类、文摘类报纸和广播电视报上刊载的医药广告违法问题依然突出。这是有媒体日前从国家工商行政管理总局广告司了解到的。按计划，到2015年，我国公立医院将全面推行医药分开。有媒体了解，部分试点城市卫生行政部门及医院负责人认为，2015年全面推行的时间过于仓促，各地启动医药分开改革政策不能只用一种模式、时间上也难以“一刀切”。

他们建议，在公立医院运转得到中央、省、市三级财政负担的长效补偿机制保证、药品定价机制进一步完善挤压药价流通水分、医务工作者真正实现按劳分配的基础上允许各地充分自主试验，探索出真正符合各地情况的医药分开模式，以此撬动整个公立医院改革。

政策无法“一招鲜”

媒体在17个公立医院改革试点城市调研时了解到，由于种种担心、顾虑，有些城市尚未下决心开展改革；有的城市改革进程中又出现了新问题，涌现出许多新的看法和意见。

一些地区卫生行政部门、公立医院院长等担心，改革这一机制，将涉及医疗行业的方方面面，推行“医药分开”阻力很大、困难很多，舆论敏感，担心出这样那样的问题。

国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学中国经济研究中心教授李玲等专家表示，医药分开是公立医院改革的重中之重，我国应该用“政治制度优势推进医改”。比如有的地方提出，医疗卫生工作不仅是一项业务工作，更是一项政治责任，党政负责人靠前指挥，亲自抓医改，医改推进速度就快。因此，各级政府部门、医疗机构需明确医改的价值取向，形成改革共识。

当前，医药分开虽取得一些进展，但目前患者对医药分开措施的感受还不深刻，而且在医改推行的过程中，还出现了一些新问题。部分城市卫生行政部门及专家学者表示，全面推行医药分开，是历史必然趋势，但时间却不宜“一刀切”。他们希望给试点城市更多探索和积累经验的时间，然后再考虑分地区分层次逐步推行。

北京市卫生局副局长钟东波、陕西宝鸡市医改办主任万正斌、北京大学深圳医院副院长肖平等建议：一、卫生行政部门要对医药分开不同模式的利弊得失、适用条件进行总结评估，便于以后推广，但我国各地差异很大，难以全国“一刀切”地推进某一种模式，应当允许多种模式存在；二、我国各地经济发展水平差异较大，医疗资源分布不均衡，在经济发展水平较低的地区可以重点选择试点城市和医院，在政府的推动与扶持下由点及面逐步推行；三、在经济条件较好地区则应在各级医院全面推开医药分开，以避免部分医院取消药品加成后，形成价格洼地致就诊人数激增的现象。

补偿机制亟待完完善

基层医务人员普遍反映，最近几年，医生的职业吸引力和社会美誉度出现较大程度弱化，部分医生对职业的满意度下降，造成医生对医改持消极观望情绪。

全国政协委员、原卫生部副部长黄洁夫和北京大学深圳医院副院长肖平等提出，加强对“以药养医生”现状的全面治理，同时提高医生收入使之合法化、阳光化。政府需要创造条件让医生有尊严体面的工作生活。今后医改方案设计应让医生有较高社会地位和体面收入。

陕西宝鸡、湖北鄂州等多地卫生行政部门、医院院长建议，把现在药品流通采购、过度医疗环节虚高的费用挤出来，直接补偿给医生作为福利待遇。同时也要对医生进行更严格地监管，如果在提高医生待遇的情况下他仍然拿回扣，必须严格查处。

目前，国家财政投入占医院总收入的比重，全国平均不足10%。各地“医药分开”难题大同小异，核心是“差钱”。一些地方官员表示，目前各地医改中政府已将乡镇一级人员工资纳入财政预算，而村卫生室的财政补偿问题仍悬而未决，此时推进公立医院“医药分开”，财政压力巨大。

鄂州市卫生局长麻琦表示，上规模的医院每年都有几千万甚至上亿元的药品利润，所有的医院加起来就是天文数字，“中央财政无法承担、地方政府更无法承担。”

陕西宝鸡市医改办主任万正斌、湖北鄂州市卫生局长麻琦等认为，要进一步推进医药分开，首先就应该以法律的形式把政府给公立医院的6大基本投入固定下来，该是政府投入的要足额确保。多位医院院长、专家等建议，采取分级承担原则，中央、省、市和县级财政分别按一定比例，落实公立医院取消药品加成政策补偿金，保障公立医院健康运行和发展。

源头治理亟待加强

医药分开虽让患者药费微降，但药价虚高的问题仍然存在，仍然有许多药商代表活跃在医院，一个十几元的药，经过层层加价，最后卖到患者手中时翻了三四倍。

如果医药分开仅仅取消药品加成，只能解决医院加成赚钱的问题，但没有从机制上解决医生开方提成、拿回扣的问题，由于没有真正筑起药品利益驱动的防火墙，医药分开的改革效果被削弱。

专家建议，政府有关部门要做好基础性价格调研和摸底工作，改变情况不清互相推诿的现象。中国科学院院士、复旦大学附属中山医院心内科主任葛均波建议，可抽调专家人员组建专家库，采取随机抽样组成调研组的方式避免专家被“买通”。对于价格高昂的外国进口药可学台湾的办法。要外商提供在全球十个或二十个国家平均的价格，再根据我国购买能力进行些微的调整。这样得到的外商产品的价格就不会像现在一样与其他国家的价格差异大得离谱。

陕西步长制药集团董事长赵涛、天津天士力制药集团董事长闫希军等建议，国家应扶持原研药的生产，给予高科技含量的药品自主定价的权力。药品定价不应只考虑生产制造成本定价，应充分考虑到原材料上涨、科研投入等费用，给予企业合理的利润空间。同时，借鉴国际巨头制药企业创新药物自主定价的机制。

专家认为，我国的药品价格机制呈现倒挂”状态 ，即生产成本占20%，流通成本却高达80%。这是造成药品高价低质的主要原因，也是临床回扣不绝、药物滥用的根源。

因此，专家建议，借鉴国外药品流通经验，药品流通模式由分级销售层层加价向现代化物流模式转变。在确保药品安全的前提下，发展医药电子商务、连锁经营、物流配送等现代营销方式，实现药品流通高效率、高效益和低成本的运行。

延伸阅读

个人卫生支出占比连降5年

《2012年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》日前发布。公报显示，我国个人卫生支出占卫生总费用比重从2008年到2012年连续5年下降，病人个人负担逐年减轻。其中，2008年为40.4%，2009年为37.4%，2010年为35.3%，2011年为34.8%，2012年为33.4%。

公报显示，2012年全国卫生总费用预计达28914.4亿元，比上年增加4568.5亿元，增长18.8%。医疗卫生服务利用继续增长，卫生资源配置得到优化，居民健康水平有所提高。

三级医院控费效果好于二级医院

统计数据显示，2012年公立医院门诊和住院费用分别上涨4.6%和3.3%（可比价格）。其中三级医院门诊费用上涨1.8%，住院费用下降0.3%，二级医院门诊和住院费用分别上涨3.9%和1.0%，三级医院控费效果好于二级医院。

2012年基层医疗卫生机构病人费用在前两年下降后反弹，乡镇卫生院门诊和住院费用分别上涨1.0%和5.8%，社区卫生服务中心门诊、住院费用分别上涨1.2%和1.8%。前两年基层实施基本药物制度降低了病人费用，2012年这一影响因素消失后病人费用小幅回升。

国家卫生计生委统计信息中心主任孟群认为，物价上涨、新的医疗技术普及使用、病人需求提高、医保报销范围及比例扩大等，都对病人费用增长产生影响。各地应进一步完善医保支付方式改革，理顺医疗服务价格体系，控制费用不合理增长部分，进一步缓解看病贵问题。

医院门诊量增速高于基层医疗卫生机构

2012年全国门诊总量增长9.9%，高于前4年平均增长速度8.6%，居民平均就诊由2011年的4.6次增加到2012年的5.1次；2012年全国住院总量增长16.4%，高于前4年平均增长速度10.0%，年住院率由2011年的11.3%增加到2012年的13.2%。

孟群指出，医疗服务量的快速增长，主要是完善医保政策继续释放卫生服务需求。

2012年基层医疗卫生机构门诊量增加3.0亿人次，增长7.9%，占门诊总量的比重下降1.1个百分点。

2012年，《公报》首次将中医药服务列入统计范畴。统计显示，2012年，全国中医类医疗卫生机构总诊疗人次比上年增加0.7亿，增长10.6%；全国中医类医疗卫生机构出院人数比上年增加351.3万，增长21.0%。

卫生资源增长快于人口增长

2012年末卫生人员总数911.9万人，增加50.3万人，增长5.8%；床位总数达572.5万张，增加56.5万张，增长10.9%。城乡基层卫生服务网底得到加强，2012年末全国社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室人员分别增加2.1万人、3.9万人、2.1万人。

每千人口执业（助理）医师由2011年的1.83人提高到2012年的1.94人，每千人口注册护士由1.67人提高到1.85人，每千人口医疗卫生机构床位数由3.84张提高到4.24张，卫生人力和床位增长快于人口数增长。

新农合统筹基金略有节余

新农合作为农村居民的一项基本医疗保障制度，覆盖面保持较高水平，筹资水平大幅提高。2012年参合率98.3%，人均筹资标准由2011年的246.2元提高到2012年的308.5元，增加62.3元。

扩大保障范围，补偿受益人数增加。新农合当年补偿受益人次数由2011年13.15亿人次提高到2012年17.45亿人次。加强对新农合基金收支的管理，2012年全国新农合统筹基金当年结余率为3.1%，收支基本平衡，略有结余。