WHO首推强效低耐药抗病毒药物用于慢性乙肝

—— WHO呼吁加大对乙肝的医疗保障力度

世界卫生组织（WHO）5月15日在北京召开了《慢性乙型肝炎感染患者的预防、护理和治疗指南》发布会。该指南由来自18个不同国家的21位专家合力编撰，详细论述了乙肝抗病毒治疗的适用人群、一、二线抗病毒治疗推荐药物、抗病毒治疗时长、病情监测等内容。不同于近期欧美、亚太地区、英国发布的指南，该指南在抗病毒治疗策略上明确不推荐干扰素类药物，而是强力推荐强效低耐药核苷类抗病毒治疗药物。世界卫生组织驻华代表施贺德呼吁，政府必须加大对这些药物的医疗保障力度，让大多数中国乙肝患者可从这些药物中获益，预防肝癌等严重肝病。

首推恩替卡韦和替诺福韦抗病毒治疗药物

此次世卫组织发布的指南没有推荐干扰素用于慢性乙肝治疗，主要原因是干扰素适用对象太过局限，肝硬化失代偿期、妊娠期、甲状腺疾病患者、1岁以内的婴儿、孕妇都不适用。另外，干扰素需要通过注射给药、使用不便，耐受性差，并且需要长期监测，在医疗资源相对缺乏的中、低收入国家，这些因素造成干扰素抗病毒治疗不会带来很好的效果。

因为考虑到耐药的后果，WHO指南不推荐使用低耐药屏障的核苷酸类似物（拉米夫定、阿德福韦或替比夫定）[1]。在当前的口服抗病毒治疗药物中，拉米夫定治疗1年的耐药率为24%，治疗5年的耐药率高达70%[2]。

我国第一个治疗乙肝的强效低耐药药物恩替卡韦10年前就已经应用于治疗。 据悉，一项迄今全球最大规模的、慢性乙肝患者实际治疗中疗效和安全性的研究结果显示，在4年的现实生活中，初始治疗的慢性乙型肝炎患者，使用恩替卡韦治疗较其他核苷类似物治疗，抑制病毒复制的效果更好，而且没有出现病毒耐药，更没有一个患者出现肝硬化进展和肝癌[3]。

中国应加强对强效低耐药的保障力度

中国是发展中国家，大量乙肝患者分布在中低收入的内地和贫困地区。 有数据显示，中国目前逾八成的乙肝患者都在使用低效高耐药的药物治疗，尤其是在农村地区[4]，而在日本、韩国、美国、欧洲，高达七成以上的乙肝患者都在使用强效低耐药的药物治疗。

据悉，我国已经把大多数乙肝抗病毒治疗药物纳入医保目录[5]。但中华医学会肝病学分会主任委员、北京大学肝病研究所所长魏来教授指出，对于我国中西部地区的患者，长期支付强效低耐药抗病毒治疗药物仍然很困难。WHO专家认为，如果中国医保部门都意识到首选强效低耐药药物在乙肝治疗中的重要地位，通过集体采购等等手段降低乙肝药价，有效加强针对农村贫困乙肝人群的医疗保障，从而大大提升国内肝硬化和肝癌预防的整体水平。

中国肝病专家认为，WHO乙型肝炎指南的出台除会对临床专家产生影响外，还会对国家乙型肝炎卫生政策的制定者产生影响，这是WHO乙型肝炎指南的一个重要作用。

优先考虑对肝硬化患者进行抗病毒治疗

全球约有2.4亿慢性乙肝感染者，绝大部分都分布在低、中收入国家。慢性乙型肝炎的主要并发症是肝硬化和肝癌，每年约造成65万例死亡[6]。据世界卫生组织代表介绍，全世界50%以上的新发和死亡肝癌患者发生在中国。据悉，中国有约700万慢性乙型肝炎患者已经进展至肝纤维化和肝硬化阶段[7]。

因此，WHO指南将肝硬化等肝病晚期患者的抗病毒治疗列为重点，认为应当优先为那些危及生命的肝脏疾病患者紧急启动抗病毒治疗。因为肝病患者存在更高风险的并发症，应尽早治疗以稳定病情。据一项历经六年的临床研究数据表明，使用强效低耐药抗病毒药物恩替卡韦片，不但100%患者的乙肝病毒不可测，而且96%的患者肝脏炎症明显好转，88%的患者肝纤维化明显减轻，所有肝硬化患者的肝纤维化都有所改善[8]。

WHO指南建议所有肝硬化患者应接受终身抗病毒治疗，因为一旦复发可引起严重的急性肝损伤。虽然有部分患者可以停药，但都需要在长期监测各项指标后才能做停药的决定，而且后续仍然需要定期监测。考虑到在中、低收入国家和地区，对患者实施严密的乙肝病毒DNA监测、或血清监测有实际操作的难度，指南认为多数患者必须进行长期抗病毒治疗。

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