樊代明院士谈医改：疾病预防 上医治未病

本文引自《医学争鸣》

我国经过解放后60余年的艰苦努力，急性传染病从解放初期的20000/10万降到1998年的203.4/10万。根据全国法定报告，从1970年-2013年我国传染病的发病率从7000/10万降至473.81/10万；死亡率从20/10万降至1.23/10万。全国平均期望寿命从1950-2010年从35岁增至76岁，婴儿死亡率从解放前的200‰左右降至13.1‰，孕产妇死亡率从1990年的88.8/10万降至2014年的21.2/10万。目前我国已建成全球规模最大的法定传染病和突发公共卫生事件网络直报系统，100%县级以上疾控机构、98%县级以上医疗机构、94%基层卫生机构，实时网络直报由过去的平均五天到现在只用4小时。在上述成绩中预防工作贡献率达77.7%，传染病防治贡献率3.59%，意外伤害贡献率5.87%，孕产妇保健贡献率3.61%，但慢病防控却为-1.73%。

（一）慢性病的防治刻不容缓

据估计，中国目前有2.5亿人患有不同的非传染性疾病，WHO发布的《2014年全球非传染病现状报告》，2014年全球共有3800万人死于非传染性疾病，其中42%即1600万人是可以避免的过早死亡。而2000年这个数字才为1460万人，3-4年间增加近2500万人。具体到中国，大约每年有超过300万人在70岁前死于心脏病、肺病、脑中风、癌症、糖尿病等，目前中国的慢性病死亡人数已占总死亡人数的86.6%，慢病负担占全病负担的70%以上。2014年中国人均GDP46531美元，而慢病导致的经济损失高达4848亿元（其中还不含医药费）。2010年中国慢病的直接经济负担达2114亿元，占卫生总经费的10.6%，其中直接经济负担占56.5%，达到4848亿元。如果照此下去，20年内40岁以上带有一种慢病的人数将翻倍或者三倍。

1、肿瘤

据WHO国际癌症研究署（IARC）报告，2008年全球癌症新发病例约12700万人、死亡760万人，现患癌人数达24600万人，增加93.7%，死亡984万人，增加29.5%；预计到2030年全球癌症死亡人数将达1150万人。2010年肿瘤死亡占总死因已达26.33%，即每死4个人就有一个是肿瘤。

据我国肿瘤登记中心发布的《2012中国肿瘤统计年报》，我国每天新增肿瘤病例约8550例，即每分钟就有6人被诊断为肿瘤。全国肿瘤死亡率达108.54/10万，每年因肿瘤死亡达270万人，平均每天有7300人死于癌症，即每分钟有5人死于癌症。排在前五位的死因分别为肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌，其中有4个是消化系统肿瘤，消化系肿瘤占肿瘤总发病率的56%。2014年，WHO国际癌症中心报告，2014年中国新增癌症307万，占全球的21.8%，死亡220万，占全球20.9%，其中肝癌和食管癌都各几占一半，非别为51%和49%，真正成了世界第一癌症大国，其在城市为第一死因，农村为第二死因。

国际癌症研究者预测，如不采取措施，中国2020年患癌数将达400万人，死亡人数将达300万人，到2030年上述数字将分别达500万人和350万人。目前已呈双率双升现象。根据哈佛大学公共卫生院预计，2014-2030年中国癌症治疗支出可能高达5.6万亿美元。中国CDC最近一项报告确认，每天至少有60万中国人饮用被污染的水。几十年经济快速增长让环境付出了沉重代价，大约60%的中国癌症本来是可以避免的。

欧美发达国家癌症5年生存率已达60-70%，而中国仅为30.9%，其中主要有两个原因，一是癌症谱不一样，像肺癌、结肠癌，欧美和我国都多，除此之外，欧美主要是乳腺癌、前列腺癌，好治；而中国主要是肝癌、胃癌、食管癌，难治；第二个原因是他们经济条件好，肿瘤普查工作做得好，因此，发现的病例比我们要早，治疗效果就好。

2、老龄

按照国际通用标准，60岁以上老龄人口超过总人口的10%，即进入老龄社会。据2010年我国第6次全国人口普查，60岁以上人口达1.78亿，占总人口13.26%，65岁以上1.19亿，达8.87%。据报告，2013年，我国60岁以上老龄人口已达14.1%，说明我国已经提前进入老龄社会。据估算，到2030年，我国65岁以上人口将达2.4亿，其中80岁以上将达4000万人。从现在到2050年，全球60岁以上老人将从6亿增至20亿，而中国将从2亿增至4.8亿，将成为世界第一老龄人大国。

人老了，正常的生活自理能力逐渐出现困难，有统计，城市老人共达35%，其中生活自理困难者17.5%，部分自理困难8.1%，完全不能自理者9.4%。

人老了，病来了，比如老年性痴呆，普通人口的患病率达6.25‰，1990年才193万人，到2000年达371万人，到2010年高达569万人，20年间增长了3倍。

3、糖尿病

目前中国糖尿病病人在急剧增加，从1994年的2.5%到2008年的9.7%，到2012年达11.6%，不到20年增加了4-5倍，即目前我国有1亿糖尿病的患者，将成了世界第一糖尿病大国。美国糖尿病协会不得不将糖尿病诊断指标空腹血糖提升为≤7mmol/L，餐后血糖提升为≤11.1mmol/L，糖化血红蛋白≤6.5%，尽管这样全球每年仍有500万人死于糖尿病或相关疾病，花费高达5500亿美元。

4、肥胖

1992-2002年10年间，我国0-6岁幼儿超重和肥胖率从3.9%升至5.4%，增长率达31.7%。从1985-2010年近30年间，我国学生肥胖检出率增长32-154倍。真正成了世界第二肥胖大国（美国#第一次。

2014年，全国学生体质调查，与近视有关的视力不良的检出率7-9岁占34.83%，10-12岁56.56%，13-15岁74.37%，16-18岁高达83.31%。将来仅视力不合格一项就可以把征兵的适龄青年排除84%，可能将来将无兵可征。

5、职业病

我国共有1600万家有毒有害作业岗位，每年新发2万个职业病人。比如噪声性耳聋，2014年就达2013年的1.14倍。又比如尘肺，从上世纪50年代以来，全国职业病共计749970例，其中尘肺676541例，死亡149110人。2000年发病报告1000例，到2010年一年发病20000例，到2013年达23152例。据2009年统计，尘肺所致经济损失达1845亿，占当年GDP的5.5%，其中直接经济损失250亿元，间接经济损失1595亿元。由于我国职业卫生覆盖率不全，所以保守估计，我国实有尘肺病例达600万例以上，上述数字仅为实际的10%，说明我国已成为世界第一职业病大国。目前的环境恶化还在日益加重，如处理不好，问题将越发严重。不仅会导致慢病的发生，而且会导致急性传染病的出现。

从1977年至今，全世界已发现40种新的传染病病原，如埃博拉病毒、艾滋病毒、冠状病毒等，其中我国从1985年发现第一例艾滋病到2014年全国共发现艾滋病患者529158例，其中死亡116882人。

6、出生缺陷病

目前，全球有近7000种病被确定为罕见病，约占人类疾病的10%。以中国人口基数计算，每种罕见病约有2800人，以目前全球公认的6000种罕见病为基数计算，中国的罕见病患者应为1680万人。

目前，我国为出生缺陷高发国，每年有90万新发出生缺陷，平均每200个胎儿就有3个发生出生缺陷。1996年发病率才68.66/万，到2013年升达102.16/万，增长率达48.79%。1996年发生率为5‰，到2012年已达20‰，增幅近400%，各省“婴儿安全岛”因婴儿越来越多几乎快关门。

广州市婚检率2003年为93%，到2013年骤降至7%，部分地区仅为4%，河北省婚检仅为17.61%，还有36个县为0%。

全国儿童福利机构2013年共有工作人员1.1万人，而服务对象高达57万人，即每个职工要服务51个儿童。

目前，我国正在从温饱走向过饱，据WHO统计，对健康的影响，遗传因素占15%，膳食营养13%，社会因素占10%，气候环境占7%，其他后天因素（运动、生活习惯）47%，医疗因素占8%。

美国经过20年研究发现，90%的人通过健康管理和教育，可降低医疗费用10%。WHO的研究表明，向预防保健投1元，可节省医疗费8.59元，同时可节省100元的急救费。

美国2012年，健康服务业是第一大产业，卫生总费用达2.75万亿美元，占GDP的17.9%。中国亚健康超7亿人，60岁以上老人超1.78亿，每年医院门诊量达数十亿人次。2012年卫生总费用才占GDP的5.36%。联合国开发计划署《2014年人类发展报告》指出，全球70亿人口平均预期寿命增加1岁，需健康产业投入1.35万亿美元，中国人口占世界的20%，每提升平均期望寿命1岁，健康产业需投入3000亿美元。

中国慢病防治形势严峻，慢病死亡占总死亡的85%，高出世界水平20个百分点，全国高血压控制不足10%。但法国、西班牙、葡萄牙等欧洲国家心脑血管病、高血压、代谢病死亡人数及死亡率都在明显下降。

（二）建议

1、建立系统完整的国家健康管理体系，负责全民健康教育及实施的保障

增大全民健康的经费投入，负责保障全民健康的立法及实施，指导全民健康的群众活动，监督各级政府对全民健康的贡献。这一方面要做加法。

2、建立医学健康教育体系，视医学健康教育为必修课

成立国家及省级医学健康教育学院，培养健康教育的专业人才。将预防医学健康常识编成儿童读本，作为教材纳入小学读本、初中读本、高中读本，以必修课和选修课形式进入课堂，中小学要设专门传授健康知识的教师，要教导中小学生参与到某些健康安全知识的公益活动中去，寓教于乐。这一方面要做乘法。

3、健康监测软件与便携式设备的研发

各级政府都应在相应地方设立保健养生场地。政府可拨一部分项目经费或民间人士自发组织开发一些健康管理相关的APP软件，或小游戏，或诸如健身手环之类随身携带监测健康的小物件，供广大手机党免费下载或应用。这一方面要做乘法。

4、利用医疗公益活动的名人效应

积极动员演艺圈、商界名人乃至政府要员参与到预防医学的公益宣传活动中来，利用名人效应，引起社会各界对医疗及健康的重视。这一方面要做乘法。

5、利用电视、电影文化产业的宣传视角，确立传媒、广告宣传健康的义务和责任

电视、广播、电影等传媒负有专门宣传保健知识的责任和义务，中央和地方媒体应有专门频道或栏目负责健康教育，形式要多样化、通俗化、科学化，传媒中涉及到健康的广告，其收入的大部分应回纳入医疗卫生保健宣传中。美剧《豪斯医生》、《实习医生格雷》让剧迷们明白了医生在来来去去中找到了治疗的关键，允许误诊才能造就神医。三年前国内播了《心术》反响强烈，暑期播的《滚蛋吧，肿瘤君》普及了非霍奇金淋巴瘤、胸闷、咳嗽、晕厥、骨穿等医学词汇。但大众电影电视剧需要经医生审察才能公开播放，以免引起误导。这一方面也要做乘法。