要调动医生的积极性 不妨学学猴子“朝四暮三”

　　●提升医生的劳动技术价值，就是要变“暗补”为“明补”，变“以药养医”为“以技养医”，从而削减过度医疗的“原动力”，最终控制不合理的医疗费用

　　最近，两位朋友分别讲述了带孩子看感冒的经历，花费都一样，感受却不同。

　　一位朋友带着孩子到北京某医院看感冒，花了170元。其中，挂号费是5元，但医生开的药却是进口抗生素，一盒165元。为此，他心里很不爽，认为孩子不应该滥用高级抗生素，怀疑医生开的是回扣药。

　　另一位朋友带孩子到台湾旅游时，孩子患了重感冒，到医院看了一次，花费恰好也折合170多元人民币。其中，医生的诊疗费约160元，药费只有10元。这位朋友感觉很好，因为孩子没有成为抗生素滥用的牺牲品。

　　同是看感冒，花费也相同，为何两人的感受“冰火两重天”？因为两张清单的费用构成不同。第一份清单，物的价值超过人的价值，医生的劳动价值很低廉，所以必须靠多开药来弥补收入不足；第二份账单，人的价值超过物的价值，医生的劳动价值得到体现，所以能够合理用药。

　　这不禁让人想起一则寓言：宋国有一个养猴子的老人，每天早晚分别给每只猴子四颗栗子。几年之后，老人的经济状况越来越糟，而猴子的数目却越来越多，所以他就想把每天的栗子由八颗改为七颗。他对猴子说：“从今天开始，按照朝三暮四供应栗子：早上给三颗，晚上给四颗。”猴子们听了很生气，强烈反对主人的做法。经过讨价还价，猴子们接受了朝四暮三的方案。

　　按理说，无论朝三暮四，还是朝四暮三，结果都是一样，但猴子的态度为何却迥异？从经济学的角度来看，虽然总量不变，但分配方式不同，产生的效果也会截然不同。以猴子为例，“朝四暮三”是“大头”在先，而“朝三暮四”是“大头”在后。如果采用“朝三暮四”的方式，就等于把潜在的不确定因素留在后面，极有可能要付出更多代价才能获得本已属于自己的栗子。这就是“猴子的经济学”。

　　其实，医疗定价亦同此理。长期以来，我国的诊疗费、手术费严重偏低，药品、耗材价格虚高，“手术刀不如剃头刀”、“挂号费不如停车费”。这就意味着，哪怕是一台高难度、高风险的手术，如果医生只有高超的技术，而不使用药品和耗材，也难免会亏本。在这种畸形的价格体制下，医生必须通过多消耗来获得收益，从而导致过度医疗屡禁不止。而国际通行的做法是，医生的收入主要取决于疾病复杂程度和消耗的劳动时间，而与使用了多少药品、耗材无关。由于我国医生无法靠技术获得体面的收入，所以普遍缺乏职业尊严感，怨气很大。因此，一个合理的医疗价格体系，必须能够体现人的价值和尊严。只有承认医生的劳动技术价值，才能调动医生合理诊疗的积极性。

　　也有人认为，在医疗总费节节攀升的情况下，如果再提高医生的劳动技术价值，看病岂不是更贵？其实，医疗费用之所以居高不下，一个重要的根源就是劳动技术价值太低，医生只好靠增加消耗来获得收益。很多公立医院为了补偿医生的劳动技术价值，往往默认甚至纵容医生拿“灰色收入”，这是一种不合法的“暗补”。因此，提升医生的劳动技术价值，就是要变“暗补”为“明补”，变“以药养医”为“以技养医”，从而削减过度医疗的“原动力”，最终控制不合理的医疗费用。如果不迈出这一步，而是无休止地争论“先降还是先升”，公立医院改革就很难打破僵局。当然，在提升劳动技术价值之后，政府必须建立严格的监管制度，一旦发现医生有腐败行为，坚决列入“黑名单”，甚至终生吊销执业资格。这样一来，即便医疗总费用保持不变，至少患者不会再受滥用药物的危害。付出的经济成本一样，换来的结果却是医患双赢。

　　一个不合理的社会现象背后，往往存在违背经济学常识的问题。在调动医生积极性方面，何妨学一学猴子的“朝四暮三”？

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