人民日报三问：大中城市公立医院怎么改？

一 问 试点城市改革有何进展

　　记者：到目前为止，国家层面的公立医院改革试点城市达到了17个，这些城市是如何确定的？

　　饶克勤：2009年，根据国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》的要求，各省、自治区、直辖市分别选择1—2个城市（城区）作为公立医院改革试点城市。

　　国家在各地试点城市范围内，选出16个有代表性的城市，作为国家联系指导的公立医院改革试点城市。北京市是去年主动申请成为国家试点的，成为第十七个试点城市。

　　记者：吴明老师参与了公立医院改革试点的有关调查和研究。就您目前了解的情况来看，有没有一些改革的共性经验值得推广？

　　吴明：试点城市在规划布局、管理体制、补偿机制、支付制度、内部管理、改善服务、支援基层和鼓励社会办医方面展开全面探索。各地以强化服务为抓手，推行了一批见效快、易操作的改革措施。

　　比如，一些城市在二三级医院大力推行预约诊疗、分时段就诊和优质护理服务，开展临床路径和电子病历试点。

　　北京部分医院预约就诊率达到40%左右。深圳、昆明、洛阳、北京等城市先后开展医师多点执业试点。鞍山、镇江、芜湖等城市组建各具特色的医疗集团，上海、北京等城市探索建立医疗联合体。

　　每个地方都有自己的特色。实际上，每个城市的改革都是在国家定的大框架下进行的，但因为各地实际情况不一样，改革的基础不一样，改革针对的主要问题不一样，改革的重点和步骤也不一样。

　　从目前情况来看，各试点城市政府公立医院的投入都比改革以前增加了很多，而且很多试点城市都是多项改革一起进行，只是不同城市改革的重点各有侧重。

　　目前正在总结这些试点城市的经验，但由于改革的复杂性，很多改革措施需要一定的条件才能够推进。由于各地区情况不同，现在还很难说某个试点城市的经验能直接推广到全国，需要进一步的研究。

　　二 问 与县医院改革有何关系

　　记者：今年公立医院改革的重点是县级医院，如何理解大中城市与县级城市在公立医院改革上的关系？

　　饶克勤：重点推进县级公立医院改革，理由有三：

　　一是如今的大型医院人满为患，节假日里患者比超市的人还多。如果能把90%以上的患者留在县里就医，将大大改善看病难的现状，也为城市公立医院改革提供经验，将有助于推进城市的公立医院改革；

　　二是县级公立医院改革的空间较大。县级医院的管理比较单纯，部门协调问题较少，执行力强，改革难度小。同时通过加强医疗质量改进、人才队伍培养、进行医保配套改革等，能够较快地提升服务能力；

　　三是新农合也由卫生行政部门管理，一手托起需方和供方两家，政策衔接比较容易。

　　吴明：县级医疗机构数量少，管理对象相对单一，新农合由卫生局管，而且在县一级，政府各部门相对容易协调。从卫生行政部门来说，推动改革会比较容易一些。

　　记者：也就是说，县级医院改革的同时，试点城市也要推进改革？

　　饶克勤：在全国推进县级公立医院改革的同时，17个试点城市也要同步推进改革。目前主要是在调整医疗服务价格、支付方式改革等制度方面进行试点。

　　比如，北京友谊医院试点取消药品加成，采用按人头付费、按病种付费等方式。这些制度性改革可做一些铺垫，使重点体制机制改革更顺利进行。

　　吴明：县级医院改革和试点城市公立医院改革并不冲突，很多试点城市的公立医院改革把县级医院也纳入其中，作为服务体系改革的一部分，推动了县级医院的改革。从一定程度上说，这两者改革经验可以互相借鉴。

　　三 问 医务人员是否有积极性

　　记者：公立医院改革是否成功，医务人员是否积极参与是个关键，怎样保护医务人员的积极性？

　　饶克勤：取消药品加成会动医院和医生的奶酪。长期以来，以药补医成为医院和医生的收入来源，靠药品加成改善收入待遇。因此，在现行的体制下，取消加成必然引起医院、医生的强烈反响。取消加成后要有相应的经济补偿。

　　一是增加政府投入，《关于公立医院改革试点的指导意见》中已经有所明确。但是投入应占医院收入中多少比例，每所医院都不一样，仍需探索。

　　二是调整医疗服务价格。目前的医疗技术服务价格偏低，医务人员靠卖药获取收入，这种现象不合理。但是由于医务人员的劳务成本难以量化，调整起来难度较大。

　　北京试探性地设立医事服务费，医保报销其中的大部分。北京此举旨在通过几家医院的试点，掌握更全面情况，方便未来更好地建立新的补偿机制。

　　将来，医务人员的大部分收入将会从医保中来，医保发挥第三方付费机制的控制作用，对医疗服务进行大部分付费，也对医疗行为进行监管。

　　吴明：取消药品加成的改革必然是一项综合的改革。公立医院改革的目标之一就需要统筹推进补偿机制、人事分配、采购机制等方面的综合改革。

　　如果补偿不到位，不能给医院生存和发展的良好经济支持，破除以药补医制度就不容易得到推行；医院激励机制不到位，医务人员的积极性就难以调动，百姓就难以享受优质服务。

　　因此，取消药品加成的改革需要其它相应的配套改革同步推进，才能够实现预期目标。