樊代明院士谈医改：人才培养 看病靠医生

本文引自《医学争鸣》

在人类发展过程中，不同时代的教育形态始终影响着医学的教育和发展，最开始是“自然状态”的医巫同源，巫医通过自身对于自然和生命的参悟学习来总结生活生产中的治疗经验和草药知识。继而发展成“线性状态”的师徒传承，师傅通过言传身教将医学知识和技术单线传输和讲授给徒弟，再由徒弟发扬光大，不断创新。到现在“标准状态”的学院培养，教材统一、技术统一、标准统一，集中学习和规范培训，让医学的传播突破阶级的局限，可以让更多人学习医学，也让更多的人得到医学服务。总体来讲，医学经历了“经验医学”、“科学医学”，现在到了“整合医学”的时代。

医生

（一）医科院校设置及招生

目前美国有129所院校在从事医学教育，其中公立有78所，私立51所，2002年全年招生19456人，2014年增至27129人，增长率达39%，增加招生人数的理由是：①美国人口增长；②医疗需求增加；③人口老龄化增加；④医生老龄化增加。

英国目前有33所医学院，全为公立高校，在英国主要按照社会需求招生。2013年招收医学生减少20%。

我国本科医校共有304所，其中开设本科专业的177所，年均培养本科生7万人左右，专科医校共有368所，开设临床专业的有367所，实际开设专业的108所，年均培养专科生3.7万人左右。

（二）医学人才数量不足

从2002年至2013年，我国医务人员从3.41人/千人增至5.27人/千人，年均增幅4.04%，其中执业医师从1.47人/千人增至2.04人/千人，年均增幅3.02%，护理人员从1.00人/千人增至2.04人/千人，年均增幅6.07%。其中从2008年至2013年五年间，卫技人员、执业医师、注册护士年平均增幅为6.21%、4.21%和9.94%。另外，执业医师本科以上学历所占比例从2005年的32.5%上升至2013年的47.7%。上述数字表明我国卫生人员数量由于教改的扩招使其在数量上有大幅提升，这是一个喜人的数字，但与世界和发达国家比较，我们从数量上还有差距。

1、国内外比较

根据世界卫生组织发布的《世界卫生统计2011》表明，2000-2010年每万人拥有医生数，欧美各国达30-49人，以古巴最多，达64人，而中国只有14.6人，排在全球194个国家和地区的64位。这表明，中国的医务人员比世界的少。

2、城乡比较

据2013年统计，我国执业医师（包括助理医师）城市为3.39人/千人，而农村仅为1.48人/千人，注册护士城市为4.00人/千人，农村仅为1.22人/千人。总体比较，基层卫生技术人员仅213.8万人，占全国卫技人员的29.6%，比2010年，即3年前的数字（32.6%）还下降了3个百分点。这表明，农村的医务人员比城市的少。

3、城乡学历比较

据2013年统计，城市（含社区）的医师，本科学历及以上者达37.1%，而农村的乡镇卫生院的医师，本科学历及以上者仅为11.9%。普遍存在下不去，留不住，用不上的三不问题，造成广大农村儿科医生、精神科医生奇缺，全科医生、医技人员、公共卫生人员也缺乏的现象。这表明，农村的医生学历比城市的低。

（三）培养数量骤增，培养质量骤降

从1998年-2012年，医科招生人数年均增长率达15%，15年间增长7.1倍，特别是1999年，这一年就比上一年增长42%。2012年，医科大专以上招生人数高达58.7万人，占全国普通高校招生总人数的7.7%。其中中医生为6.5万人，占11%，西医生52.1万人，占89%。西医生中，从事护理的为19.7万人，从事临床的18.5万人，药学的5.3万人，公卫预防1.3万人，其他7.3万人。

在2012年医科招收的29万人中，本科为22.8万人，硕士5.5万人，博士0.9万人。从1998年至2012年期间，医科招生年均增长数专科为20.2%，本科11.0%，硕士18.1%，博士12.1%，专科明显高于其他学历。在2012年专科招生人数超过了本科，居各学历首位，专科生多了，整个医学生的素质下降，特别是有些省份合校后，本来水平高的医科大学被合进综合大学，招生特别在本省的招生受到大幅度限制，该省过去是中专或大专的学校一下升为医学院或医科大学，并大量扩招，不仅扩招二本生甚至扩招大量三本生，进一步加快和加重了医学生基本素质的下降，所以大量的医学生毕业后找不到工作，不再从事医学，去从事药品营销甚至其他非医学行业去了，造成医学教育资源的浪费。

在1998年至2012年间，招生人数在西、中、东部地区还导致了人为的差别。比如1998年，与西部比较，中部多招了1.2万人，东部多招了2.3万人。到2012年，与西部比较，中部多招了6.9万人，而东部多招了11.4万人，不仅中东部来源的学生毕业后不愿到西部工作，西部到中东部学校读书的学生更不愿回西部工作，进一步加大了中西部医疗资源配置的差距。

另外，由于医学高校大量扩招，超过了其教学资源，使得教学质量普遍下降。比如师生比例大幅下降，与1998年比较，2012年每百名学生配专职老师数由近13人减至5人，下降率为62%。过去学局部解剖每4个人就有一个尸体，而现在是十几个或几十个学生一个尸体，有的学校甚至无人的尸体做解剖，改用动物尸体代替，甚至连动物也供应不起，改用多媒体图像代替。

由于上述原因，多数考生，特别是医务人员的子女已不再报考医科院校，造成很多医科院校招不满名额，就以近几年在广东招生的几所院校为例：

2010年，协和医科大学拟在广东招生10名，投档仅4名；广东中医药大学拟招1808名，实投674名。

2011年，协和医科大学缺额15名，哈医大缺13名，沈阳药科大、温州医学院、天津医科大学、广西医科大学均出现缺档。

2012年，协和医科大学在广东招生5人，只1人上线，分数568分；广东中医药大学拟招1803人，只投485人。

2013年，广东中医药大学拟招1322人，只投776人；南方医科大学拟招58人，只投47人。

这只是在广东一个省的例子，其实全国很多省份都出现上述状况，特别让人费解的是2015年，河北省对口招生医学本科线是429分垫底，比兽医专业554分低了125分。

本来医学是一个神圣的职业，为何招致如此冷遇，据2015年中国医师协会发布的《中国医师执业状况白皮书》指出，据2014年调查显示，近七成的医务人员不希望子女学医。其原因可能有如下几方面。

1、毕业后待遇低，意即清苦。根据《2015年中国大学生就业报告》，2014年本科毕业半年后收入最低的是医学生。2015年北京市发布一则调查报告称，本科毕业后半年，平均工资最高的是工学3940元，最低的是医学3208元。2012年广东省的统计数据，医学类毕业生就业薪酬最低，其就业率在本科毕业生中只排第三。2015年2月，我国全面启动住院医生规范化培训制度，即本科毕业后还要进行三年正规化培训，这也使医生的培训成本，也就是受教育成本增大。

最近又提出还要进行2-3年的专科培训，使教育成本再次增大，一个医学生本科毕业后要到34-35岁才能独立行医，引起业界广泛异论。

按国际惯例，医生的平均工资应是社会平均工资的4-6倍，而中国的这个比例仅为1.19倍，几乎只等于平均工资。

2、社会对医学和医师认同度差，难受尊重，意即受苦。在古代，范仲淹曾说“不为良相，当为良医”，皇帝、丞相紧接着就是医生。在国外，总统、律师紧接着就是医生，人生三甲。但在我国对医学和医生并未受到如此尊重。有的医生甚至失去尊严。

3、工作压力大，工作量大，意即辛苦。我国的标准工时数量是每天8小时，每周40小时。而大城市的大医院统计，2014年52.7%的医师工作40-60小时，32.7%的医师工作在60小时以上。北京同仁医院眼科魏文斌主任一天看门诊最多达110个病人。如此繁重的工作，但待遇却上不去，据调查，认为付出与收入不相称的医生，2009年达91.9%，2011年达95.7%。

4、身体状况差，意即痛苦。据调查，25-35岁的医生有85.9%的要加班，36-45岁的有86.6%要加班，46-60岁的有83.3%要加班。在医生中认为身体很好的仅占7.26%，认为好的占22.8%，认为一般的高达55.3%，竟有14.6%的医生认为身体很差。卫生部发起过一次小样本调查，在一共4032名医生中，1/4有心血管病，近一半有高血压，40岁以上医生的患病率是普通人群的2倍。

5、医患矛盾日趋激烈，精神压力大，意即艰苦。据2014年医疗暴力统计，59.8%的医生受过语言暴力，13.1%医生受过身体伤害，未受过伤害的医生只占27.1%。

6、当医生难度大，需终身学习，意即刻苦。随着医学从“生物模式”向“生物-心理-社会”模式的转变，医生不仅要用“高智商”去学习医学知识，还要用“高情商”去体会患者内心。目前，医学知识呈“爆炸式”或几何方式发展，其半衰期只有五年，这就要求医生要不断学习，而且是终身学习，不仅要求经常，几乎是每天下班后看书，而且需要外出参加学术会议或进修学习。目前国家某些政策限制医药公司支持或资助这种活动，医院不买单，医生自己买不起单，严重影响医学的发展和医生水平的提高，最后受影响的还是病人。

习近平同志说，“没有全民健康就没有全面小康”，习主席指的全民也包括医生，没有医生的健康，哪有全民健康。

护士

护理事业是医学的重要组成部分，都知三分治疗七分护理，但目前国家和社会对护理及护理专业人员重视不够，甚至越来越差，各种问题不断显现，如不及时解决，我国将出现护理青黄不接，香火难续，薪火难传，很多地方已经出现“护士荒”了。

（一）护理人数少，需求得不到满足

据统计，我国现有注册护士378.3万名，2.05人/千人，而同期欧

美等发达国家为6-8名/千人。中国的护士不仅比国外少，比过去少，比标准也少。我国37年前即1978年就制定床护比为1：0.4，医护比为1：2-4，到现在还未能实现。一方面病床数量不断增加，医院又要“减人增效”，很多医院一提减人就减护士，这种减法导致护士绝对人数减少，而且也使床护比、医护比进一步拉大。另一方面，护理人员待遇差，流失率严重，一项对全国696所三级医院护士流失率的调查，平均达5.8%，最高达12%。我国现有男护士仅3万人，只占护士总数的0.1%，但某国达20%，男护士干急诊、重症监护、手术、心身科的工作有其优势，但由于中国的传统观念，加之男护士待遇低，难以养家糊口，流失更多。这种进来少，出去多，进一步加大了护士队伍绝对数下降，床护比、医护比更进一步加大。目前中国护士缺口多达200-300万名，而且现有护士多数分布在东部沿海地区和大城市医院，西部欠发达地区及农村医院出现奇缺。

（二）工作强度大，价值得不到认可

由于人数少，医院又减人增效，护士劳动强度和精神压力明显加大，从而身体状况不容乐观。一个夜班护士照看40-60名病人，已成常事。2015年3月6日-10日4天间，南通大学附院骨科24岁的李潇和河北省三院骨科22岁宋珈瑜值班后先后突发意外死亡。在欧洲，比如葡萄牙，护士在享受社会平均工资情况下，一般都是上一周班，休息一周。更为奇怪的是，在我国，很多护理项目收费物价部门不认可，多达上百项，有的项目认价太低，甚至低于成本，成了有效劳动而无报酬，反而欠债。

从上表可以计算，如果一个护士上班一天完成上述10个服务项目，医院不仅一分不挣，还要付出成本达70元，加之每天付给这个护士约100元工资，则医院要赔170元，如果一个医院有2000名护士，那就是34万元，一年就负债达1亿元以上。如果护士拣10个中唯一一个赚钱的项目做，就是冲洗膀胱，每冲一个挣0.03元，要取得100元/天工资，则每天要冲洗3000多个膀胱，即每96秒，一分半钟要冲洗一个膀胱才能挣回工资。

（三）工资待遇低，收入不抵房租饭费

目前，在全国范围内，三级医院护士的平均工资约3500元，二级医院约为3000元。初中毕业后未经任何医校培训的足疗师的工资为护士的2倍，月嫂的工资是护士的3-6倍。特别是在国内很多大医院，护士同工不同酬。天津市滨海新区大港医院100余名编外护士月工资仅为272.68元，但工作2-3年编制内的护士却有3000多元。同工不同酬引发护士静坐，院方还放出话“愿干就干，不愿就算，你想干我还要裁你，对带头的人要严肃处理”。其实这也是医院没办法，入不敷出，只能欺负护士，首先欺负编外护士，如果有钱，谁不愿给她们多发一点呢

（四）建议

1、提升社会的尊重度。

要在全社会宣传医学要比科学复杂，要像尊重科学和科学家一样，尊重医学和医护人员。既然生命重要，抢救生命的人应该得到尊重。在实行药品零差价的同时，应大幅度提高医疗服务和医疗技术的收费标准，要尊重医护人员的劳动。这方面要用乘法。

2、提高医护人员的待遇。

从事医学研究的科研人员应比从事自然科学研究的工资要高，从事临床医学的医生，其工资应是社会平均工资的3-4倍。这方面要用乘法。护士的工资待遇，可参考国外的经验，即工资与社会平均工资相似，但可以工作一周，休息一周。其实这个待遇也就跟一般中小学老师的待遇差不多。关于工作时间要用减法。

3、减轻医护人员劳动强度。

尽快尽力使之每周工时与劳动法和社会上一般职业相等。如有加班，应给予较高的劳务补助或相等的换休时间。这方面要用减法。

4、加强继续教育。

医生是一个需要终身学习的职业，要从时间、经费上切实保证医生的继续教育，以不断提高医生的诊疗水平。针对目前专科细划、专业细化，医学知识碎片化的现状，不仅要提供全科医学、MDT学习，更要加强和组织整合医学的培训和提高。这方面要用加法。

5、确保医护人员职业安全。

要花大力气改善医务人员的行医环境，对伤医辱医事件要及时绳之以法，强力打击医闹事件，提倡零容忍。大范围大幅度减少伤医辱医事件的发生。这方面要做除法。