优选药物降病毒 全程管理防耐药

　　继吴阶平医学基金会联合百时美施贵宝于今年7月公布全国最大规模慢性乙肝患者生活质量调查结果并发现近七成的患者对能否实现轻松生活持悲观和怀疑态度后，日前在慢性乙肝患者“轻松生活之路”媒体论坛上，吴阶平医学基金会发布了一项乙肝患者心路历程和通过抗病毒治疗实现“轻松生活”的故事征集活动结果。

吴阶平医学基金会肝病防治专家指导委员会专家

吴阶平医学基金会肝病防治专家指导委员会专家表明，抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的基石，是患者实现正常生活的第一步；这次征文活动的一个目的就是为了帮助乙肝患者树立对未来的信心，坚定对抗病毒治疗的信念。上海第二军医大学长征医院缪晓辉教授在论坛上指出，如果在抗病毒治疗的初始阶段，就选择正确的道路，选择强效低耐药抗病毒治疗方案，并在治疗全过程中实施监测，就能达到“双降”，即“强效降病毒，降低耐药风险”的理想效果，那么乙肝病毒可以被有效控制，疾病进展可以得到有效遏制。因此患者完全有可能实现正常生活，甚至获得轻松生活。

缪晓辉教授

优选药物，成功第一步

　　从此次征集到的患者故事的字里行间，发现有乙肝患者在接受抗病毒治疗过程中确实会因为乙肝病毒迟迟控制不到理想范围而焦虑，有些因此自暴自弃放弃抗病毒治疗，走向街头游医；有些患者不得不通过借款来筹集资金以解决病毒耐药，或疾病进展所带来的额外医疗费用。但是也有患者在医生的正确治疗策略下，在家人的鼓励和支持下，避开了抗病毒治疗道路上的各种 “拦路虎”，正常地工作生活。吴阶平医学基金会肝病医学部专家指出，乙肝病毒是慢性乙肝、肝硬化甚至肝癌的源头，只要控制好乙肝病毒，从治疗一开始就把病毒量控制到最低，病情就完全可以得到很好的控制，患者可以正常工作、学习、建立家庭和生育。

　　对耐药问题的担忧是乙肝患者最多见的心理问题之一，甚至影响到生活质量，也影响到抗病毒治疗。缪晓辉教授表示，虽然当前抗病毒治疗的药物越来越多，但是耐药问题的出现让乙肝治疗更趋复杂；乙肝抗病毒治疗不但要选对时机，还要选对药物。良好的开端是成功的一半，缪晓辉教授认为如果患者在第一次接受抗病毒治疗时就接受强效低耐药药物治疗，就等于是向成功迈出了至关重要的第一步。如强效低耐药药物博路定（恩替卡韦片）六年的临床研究数据显示，初治患者接受博路定（恩替卡韦片）治疗6年后，累计耐药发生率仅1.2%[1]。

　　如果初次治疗时选择耐药率高的药物，等到病毒耐药时再换药，可能已经导致病毒多个位点的变异，降低了后续药物耐药的门槛，从而加大了后续治疗药物的耐药率。优选用药可以降低除直接经济成本以外的经济负担，有效控制多次或反复出现病毒学或生化学反弹而导致的疾病进展，避免因耐药产生的心理负担。因此，从药物经济学角度来看，强效低耐药抗病毒治疗药物是“低成本”慢性乙肝全程管理的根本。早在2009年，美国乙肝实践指南就强调在口服抗病毒治疗药物中应首选使用强效低耐药的药物如恩替卡韦等，而其它抗病毒核苷类似物口服药物，如拉米夫定、阿德福韦等因降病毒能力较弱或耐药情况严重而未被建议为一线用药。

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全程“双降”，轻松生活有希望

　　但在现实治疗中，很多人并未意识到“双降”——“强效降病毒，降低耐药风险”的重要性，往往只是单纯的从经济角度来考虑，选用了价格便宜但是耐药率较高的药物进行治疗，导致出现耐药或病毒控制不佳等不良后果。缪晓辉教授指出，这类患者在当前接受抗病毒治疗的人群占相当大的比例，也是当前医学界迫切需要慎重考虑治疗策略的一类人群。

　　一项针对曾接受阿德福韦酯治疗但病毒控制不佳患者的研究显示，当更换使用强效低耐药药物博路定®（恩替卡韦片）后治疗48周后，68%的患者的病毒载量降至不可测水平[2]。今年年初一项针对中国患者的研究也获得了类似的结果：当接受阿德福韦酯治疗至少3个月但乙肝病毒控制不佳的患者改用强效抗病毒药物博路定®（恩替卡韦片）治疗48周后，超过一半的e抗原阳性患者和近100%的e抗原阴性患者的病毒指标降至不可测[3]。

　　缪晓辉教授强调，强效降病毒和全程降耐药风险必须贯穿治疗全程。由慢性乙肝而导致的成人肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，所以2010年新版中国《慢性乙型肝炎防治指南》指出，在患者初次选择抗病毒药物时，应尽量选择强效、长期使用耐药率低的药物。若在治疗过程中出现病情控制不佳的情况，应及时调整治疗方案。

缪教授指出，谨慎选择核苷（酸）类药物，如条件允许，开始治疗乙肝时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。

　　[1] 数据来源：EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. Journal of Hepatology 50 (2009) 235

　　[2] E. Sheen et al., Alimentary Pharmacology and Therapeutics, The efficacy of entecavir therapy in chronic hepatitis B patients with suboptimal response to adevofir. Accepted publication 4 July 2011

　　[3] J.Hou et al., 2011 APASL Abstract & Presentation, Efficacy and safety of entecavir treatment in adefovir-experienced CHB patients in a real-life clinical practice setting in China

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