只喝可乐不吃饭女孩患上高渗高血糖综合征

上周，浙江省中医院下沙院区成功抢救了一名高渗高血糖综合征的患者。

22岁的杭州女孩小李，今年刚参加工作，平时喜欢喝碳酸饮料，生活也不规律。前段时间，小李出现了恶心、呕吐、腹泻、纳差（吃饭不太好）、面部与左侧肢体抽搐等症状。因为胃口不好，小李连着几天，除了冰可乐，什么都没吃。等朋友发现她不对劲，连忙把她送到浙江省中医院下沙院区急救创伤中心。当时，她已经意识模糊，面部和左手抽搐不止。重症监护室医生介绍，高渗高血糖综合征是一种严重的糖尿病急性并发症，其临床特征为严重的高血糖、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。

高渗高血糖综合征往往有明确的促发因素

（1）最多见的是感染、脑血管意外、急性心肌梗死等应激状态。使对抗胰岛素的激素如生长激素、胰高血糖素、皮质醇等分泌增加。

（2）摄入糖过多或不适当地补充葡萄糖。

（3）肾功能减退，胃肠功能紊乱伴呕吐，不进食，加重脱水和高渗状态等。

（4）对可疑高渗性非酮症糖尿病昏迷患者应立即取血查血糖，血电解质（Na+、K+、Cl-）尿素氮肌酐和CO2cp，有条件做血酮、血气分析、查尿糖、尿酮体，作心电图。

（5）老年高渗性非酮症糖尿病昏迷实验室诊断标准：血糖≥33.3mmol/L（600mg/dl）；血钠>145mmol/L;血浆渗透压≥350mmol/L或有效渗透压>320mmol/L;尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。

1、病因及发病机制

诱因为引起血糖增高和脱水的因素：急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态，使用糖皮质激素、利尿剂、甘露醇等药物，水摄入不足或失水，透析治疗，静脉高营养疗法等。有时在病程早期因误诊而输入大量葡萄糖液或因口渴而摄入大量含糖饮料可诱发本病或使病情恶化。

2、临床表现

本病起病缓慢，最初表现为多尿、多饮，但多食不明显或反而食欲减退，以致常被忽视。渐出现严重脱水和神经精神症状，患者反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡，逐渐陷入昏迷、抽搐，晚期尿少甚至尿闭。就诊时呈严重脱水，可有神经系统损害的定位体征，往往易被误诊为中风。无酸中毒样大呼吸。与DKA相比，失水更为严重、神经精神症状更为突出。

3、检查

血糖达到或超过33.3mmol/L（一般为33.3～66.8mmol/L），有效血浆渗透压达到或超过320mOsm/L（一般为320～430mOsm/L）可诊断本病，[有效血浆渗透压（mOsm/L）=2×（Na++K+）+血糖（均以mmol/L计算）]。血钠正常或增高。尿酮体阴性或弱阳性，一般无明显酸中毒，借此与DKA鉴别，但有时两者可同时存在。

本症病情危重、并发症多，病死率高于DKA，强调早期诊断和治疗。临床上凡遇原因不明的脱水、休克、意识障碍及昏迷均应想到本病的可能性，尤其是血压低而尿量多者，不论有无糖尿病史，均应进行有关检查以肯定或排除本病。

4、治疗

治疗原则同DKA。本症失水比DKA更为严重，可达体重的10%～15%，输液要更为积极小心，24小时补液量可达600～10000ml。目前多主张治疗开始时用等渗溶液如0.9%氯化钠，因大量输入等渗液不会引起溶血，有利于恢复血容量，纠正休克，改善肾血流量，恢复肾脏调节功能。休克患者应另予血浆或全血。如无休克或休克已纠正，在输入生理盐水后血浆渗透压高于350mOsm/L，血钠高于155mmol/L，可考虑输入适量低渗溶液如0.45%氯化钠。视病情可考虑同时给予胃肠道补液。当血糖下降至16.7mmol/L时应开始输入5%葡萄糖液并按每2～4g葡萄糖加入1U胰岛素。

应注意高血糖是维护患者血容量的重要因素，如血糖迅速降低而补液不足，将导致血容量和血压进一步下降。胰岛素治疗方法与DKA相似，以每小时每公斤体重0.05～0.1U的速率静脉滴注胰岛素，一般来说本症患者对胰岛素较敏感，因而胰岛素用量较小。补钾要更及时，一般不补碱。应密切观察从脑细胞脱水转为脑水肿的可能，患者可一直处于昏迷状态，或稍有好转后又陷入昏迷，应密切注意病情变化，及早发现和处理。